Askep Sindrom Stevens Jhonsen


ASUHAN KEPERAWATAN SINDROM  STEVENS JHONSEN

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian

Sindrom Stevens Johnson merupakan sindrom yang mengenai kulit, selaput lendir di oritisium dan mata dengan keadaan umum bervariasi dari ringan sampai berat, kelainan pada kulit berupa eritema, vesikel / bula dapat disertai purpura.

B. Etilogi

Penyebab yang pasti belum diketahui, ada angapan bahwa sindrom ini merupakan eritema multiforme yang berat dan disebut eritema multifome mayor. Salah satu penyebabnya ialah alergi obat secara sistemik. Obat-obatan yang disangka sebagai penyebabnya antara lain : penisilin dan semisintetiknya, streptomisin, sulfonamida, tetrasiklin, antipiretik/analgetik, (misal : derivate salisil / pirazolon, metamizol, metapiron, dan parasetamol) klorpromasin, karbamasepin, kinin antipirin, tegretol, dan jamu. Selain itu dapat juga disebabkan infeksi (bakteri,virus, jamur, parasit) neoplasma, pasca vaksinasi, radiasi dan makanan.

C. Patofisiologi

Patogenesisnya belum jelas, disangka disebabkan oleh reaksi alergi tipe III dan IV. Reaksi tipe III terjadi akibat terbentuknya kompleks antigen-antibody yang membentuk mikro presitipasi sehingga terjadi aktivasi neutrofil yang kemudian melepaskan lysozim dan menyebabkan kerusakan jaringan dan organ sasaran (target organ). Reaksi tipe IV terjadi akibat lysozim T yang tersensitisasi berkontrak kembali dengan antigen yang sama kemudian lysozim dilepaskan sehingga terjadi reaksi radang.

D. Tanda dan Gejala

Sindrom ini jarang dijumpai pada usia kurang dari 3 tahun. Keadaan umumnya bervariasi dari ringan sampai berat. Pada yang berat kesadarannya menurun, penderita dapat berespons sampai koma. Mulainya dari penyakit akut dapat disertai gejala prodromal berupa demam tinggi, malaise, nyeri kepala, batuk, pilek, dan nyeri tenggorokan.

Pada sindrom ini terlihat adanya trias kelainan berupa :

  • Kelainan kulit
  • Kelainan selaput lendir di orifisium
  • Kelainan mata

1. Kelainan Kulit

Kelainan kulit terdiri atas eritema, papul, vesikel, dan bula. Vesikel dan bula kemudian memecah sehingga terjadi erosi yang luas. Dapat juga disertai purpura.

2. Kelainan Selaput lender di orifisium

Kelainan di selaput lendir yang sering ialah pada mukosa mulut, kemudian genital, sedangkan dilubang hidung dan anus jarang ditemukan.

Kelainan berupa vesikal dan bula yang cepat memecah hingga menjadi erosi dan ekskoriasi serta krusta kehitaman. Juga dapat terbentuk pescudo membran. Di bibir yang sering tampak adalah krusta berwarna hitam yang tebal.

Kelainan di mukosa dapat juga terdapat di faring, traktus respiratorius bagian atas dan esophagus. Stomatitis ini dapat menyeababkan penderita sukar/tidak dapat menelan. Adanya pseudo membran di faring dapat menimbulkan keluhan sukar bernafas.

3. Kelainan Mata

Kelainan mata yang sering ialah konjungtivitis, perdarahan, simblefarop, ulkus kornea, iritis dan iridosiklitis.

E. Pemeriksaan Penunjang

  • Laboratorium : Biasanya dijumpai leukositosis atau eosinofilia. Bila disangka penyebabnya infeksi dapat dilakukan kultur darah.
  • Histopatologi : Kelainan berupa infiltrat sel mononuklear, oedema dan ekstravasasi sel darah merah, degenerasi lapisan basalis. Nekrosis sel epidermal dan spongiosis dan edema intrasel di epidermis.
  • Imunologi : Dijumpai deposis IgM dan C3 di pembuluh darah dermal superficial serta terdapat komplek imun yang mengandung IgG, IgM, IgA.

F. Kompikasi

Komplikasi yang tersering ialah bronkopneumonia, kehilangan cairan / darah, gangguan keseimbangan elektrolit dan syok. Pada mata dapat terjadi kebutaan karena gangguan lakrimal.

G. Penatalaksanaan

Pada  sindrom Stevens Johnson pengangannya harus tepat dan cepat. Penggunaan obat kostikosteroid merupakan tindakan life-saving. Biasanya digunakan Deksamethason secara intravena, dengan dosis permulaan 4-6 X 5 mg sehari. Pada umumnya masa kritis dapat diatasi dalam beberapa hari dengan perubahan keadaan umum membaik, tidak timbul lesi baru, sedangkan lesi lama mengalami involusi.

Dampak dari terapi kortikosteroid dosis tinggi adalah berkurangnya imunitas, karena itu bila perlu diberikan antibiotic untuk mengatasi infeksi. Pilihan antibiotic hendaknya yang jarang menyebabkan alergi, berspekrum luas dan bersifat bakterisidal. Untuk mengurangi efek samping kortikosteroid diberikan diet yang miskin garam dan tinggi protein.

Hal lain yang perlu diperhatikan ialah mengatur kseimbangan cairan, elektrolit dan nutrisi. Bila perlu dapat diberikan infuse berupa Dekstrose 5% dan larutan Darrow.

Tetapi topical tidak sepenting terapi sistemik untuk lesi di mulut dapat diberikan kenalog in orabase. Untuk lesi di kulit  pada tempat yang erosif dapat diberikan sofratul atau betadin.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

a. Data Subyktif

  • Klien mengeluh demam tinggi, malaise, nyeri kepala, batuk, pilek, dan  nyeri tenggorokan / sulit menelan.

b. Data Obyektif

  • Kulit eritema, papul, vesikel, bula yang mudah pecah sehingga terjadi erosi yang luas, sering didapatkan purpura.
  • Krusta hitam dan tebal pada bibir atau selaput lendir, stomatitis dan pseudomembran di faring
  • Konjungtiva, perdarahan sembefalon ulkus kornea, iritis dan iridosiklitis.

c. Data Penunjang

  • Laboratorium : leukositosis atau esosinefilia
  • Histopatologi : infiltrat sel mononuklear, oedema dan ekstravasasi sel darah merah, degenerasi lapisan basalis, nekrosis sel epidermal, spongiosis dan edema intrasel di epidermis.
  • Imunologi : deposis IgM dan C3 serta terdapat komplek imun yang mengandung IgG, IgM, IgA.

B. Diagnosa Keperawatan

  1. Gangguan rasa nyaman, demam, nyeri kepala, tenggorokan s.d adaya bula
  2. Gangguan pemenuhan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh s.d sulit menelan
  3. Gangguan integritas kulit s.d bula yang mudah pecah
  4. Kurang pengetahuan tentang proses penyakit s.d kurang informasi
  5. Potensial terjadi infeksi sekunder s.d efek samping terpasangnya infus dan terapis steroid

C. Rencana

No

Diagnosa

Keperawatan

Perencanaan Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Rencana Tindakan

1. Gangguan rasa nyaman, demam, nyeri kepala, tenggorokan s.d adaya bula Tujuan :

Klien merasa nyaman dalam waktu 2 x 24 jam

Kriteria hasil :

Nyeri berkurang / hilang

Ekpresi muka rileks

  • Berikan kompres dingin
  • Berikan pakaian yang tipis dari bahan yang menyerap
  • Hindarkan lesi kulit dari manipulasi dan tekanan
  • Usahakan pasien bias istirahat 7-8 jam sehari.
  • Monitor balance cairan
  • Monitor suhu dan nadi tiap 2 jam
2. Gangguan pemenuhan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh s.d sulit menelan Tujuan :

Kebutuhan nutrisi terpenuhi selama perawatan

Kriteria hasil :

Tidak ada tanda-tanda dehidrasi

Diet yang disediakan habis

Hasil elektrolit serum dalam batas normal

  • Kaji kemampuan klien untuk menelan
  • Berikan diet cair
  • Jelaskan pada klien dan keluarga tentang pentingnya nutrisi bagi kesembuhan klien
  • Monitoring balance cairan
  • Kaji adanya tanda-tanda dehidrasi dan gangguan elekrolit
  • K/P kolaborasi untuk pemasangan NGT
3. Gangguan integritas kulit s.d bula yang mudah pecah Tujuan :

Kerusakan integritas kulit menunjukan perbaikan dalam waktu 7-10 hari

Kriteria hasil :

Tidak ada lesi baru

Lesi lama mengalami involusi

Tidak ada lesi yang infekted

  • Kaji tingkat lesi
  • Hindarkan lesi dari manipulasi dan tekanan
  • Berikan diet TKTP
  • Jaga linen dan pakaian tetap kering dan bersih
  • Berikan terapi topical sesuai dengan program
4. Kurang pengetahuan tentang proses penyakit s.d kurang informasi Tujuan :

Pengetahuan klien/keluarga akan meningkat setelah diberikan penyuluhan kesehatan

Kriteria hasil :

Klien/keluarga mengerti tentang penyakitnya

Klien/keluarga kooperatif dalam perawatan /pengobatan

  • Kaji tingkat pengetahuan klien/ keluarga tentang penyakitnya
  • Jeslakan proses penyakit dengan bahasa yang sederhana
  • Jelaskan tentang prosedur perawatan dan pengobatan
  • Berikan catatan obat-obat yang harus dihindari oleh klien
5. Potensial terjadi infeksi sekunder s.d efek samping terpasangnya infus dan terapis steroid Tujuan :

Tidak terjadi infeksi sekunder selama dalam perawatan

Kriteria hasi :

Tidak ada tanda infeksi

  • Hindari lesi kulit dari kontaminasi
  • Dresing infus dan lesi tiap hari
  • Kaji tanda –tanda infeksi lokal maupun sistemik
  • Ganti infus set dan abocatin tiap 3 hari
  • Kolaborasi untuk pemeriksaan Ro thorax dan labortorium

Askep Hipertensi


ASKEP HIPERTENSI

  1. Pengertian

Hipertensi adalah peningkatan abnormal pada tekanan sistolik 140 mmHg atau lebih dan tekanan diastolic 120 mmHg (Sharon, L.Rogen, 1996).

Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHG dan tekanan darah diastolic lebih dari 90 mmHG (Luckman Sorensen,1996).

Hipertensi adalah suatu keadaan dimana terjadi peningkatan tekanan darah sistolik 140 mmHg atau lebih dan tekanan darah diastolic 90 mmHg ataulebih. (Barbara Hearrison 1997)

  1. Etiologi

Pada umunya hipertensi tidak mempunyai penyebab yang spesifik. Hipertensi terjadi sebagai respon peningkatan cardiac output atau peningkatan tekanan perifer.

Namun ada beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya hipertensi:

    • Genetik: Respon nerologi terhadap stress atau kelainan eksresi atautransport Na.
    • Obesitas: terkait dengan level insulin yang tinggi yang mengakibatkantekanan darah meningkat.
    • Stress Lingkungan.
    • Hilangnya Elastisitas jaringan and arterisklerosis pada orang tua sertapelabaran pembuluh darah.

Berdasarkan etiologinya Hipertensi dibagi menjadi 2 golongan yaitu:

5. Hipertensi Esensial (Primer)
Penyebab tidak diketahui namun banyak factor yang mempengaruhi seperti genetika, lingkungan, hiperaktivitas, susunan saraf simpatik, systemrennin angiotensin, efek dari eksresi Na, obesitas, merokok dan stress.

6. Hipertensi SekunderDapat diakibatkan karena penyakit parenkim renal/vakuler renal.
Penggunaan kontrasepsi oral yaitu pil. Gangguan endokrin dll.

3. Patofisiologi
Menurunnya tonus vaskuler meransang saraf simpatis yang diterukan ke seljugularis. Dari sel jugalaris ini bias meningkatkan tekanan darah. Danapabila diteruskan pada ginjal, maka akan mempengaruhi eksresi pada rennin yang berkaitan dengan Angiotensinogen. Dengan adanya perubahan pada angiotensinogen II berakibat pada terjadinya vasokontriksi pada pembuluh darah, sehingga terjadi kenaikan tekanan darah.Selain itu juga dapat meningkatkan hormone aldosteron yang menyebabkanretensi natrium. Hal tersebut akan berakibat pada peningkatan tekanandarah. Dengan Peningkatan tekanan darah maka akan menimbulkan kerusakan pada organ organ seperti jantung.

  1. Manifestasi Klinis
    Manifestasi klinis pada klien dengan hipertensi adalah :
    • Peningkatan tekanan darah > 140/90 mmHg
    • Sakit kepala
    • Epistaksis
    • Pusing / migrain
    • Rasa berat ditengkuk
    • Sukar tidur
    • Mata berkunang kunang
    • Lemah dan lelah
    • Muka pucat
    • Suhu tubuh rendah
  1. Pemeriksaan Penunjang
    • Pemeriksaan Laborat
      • Hb/Ht : untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume cairan(viskositas) dan dapat mengindikasikan factor resiko seperti : hipokoagulabilitas, anemia.
      • BUN / kreatinin : memberikan informasi tentang perfusi / fungsi ginjal.
      • Glucosa : Hiperglikemi (DM adalah pencetus hipertensi) dapatdiakibatkan oleh pengeluaran kadar ketokolamin.
      • Urinalisa : darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal danada DM.
    • CT Scan : Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati
    • EKG : Dapat menunjukan pola regangan, dimana luas, peninggian gelombang P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi.
    • IUP : mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti : Batu ginjal,perbaikan ginjal.
    • Photo dada : Menunjukan destruksi kalsifikasi pada area katup,pembesaran jantung.
  1. Penatalaksanaan
    • Penatalaksanaan Non Farmakologis

1. DietPembatasan atau pengurangan konsumsi garam. Penurunan BB dapat menurunkan tekanan darah dibarengi dengan penurunan aktivitas rennin dalam plasma dan kadar adosteron dalam plasma.

2. Aktivitas
Klien disarankan untuk berpartisipasi pada kegiatan dan disesuaikan denganbatasan medis dan sesuai dengan kemampuan seperti berjalan, jogging,bersepeda atau berenang.

    • Penatalaksanaan Farmakologis
      Secara garis besar terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian atau pemilihan obat anti hipertensi yaitu:

0. Mempunyai efektivitas yang tinggi.

1. Mempunyai toksitas dan efek samping yang ringan atau minimal.

2. Memungkinkan penggunaan obat secara oral.

3. Tidak menimbulakn intoleransi.

4. Harga obat relative murah sehingga terjangkau oleh klien.

5. Memungkinkan penggunaan jangka panjang.

Golongan obat – obatan yang diberikan pada klien dengan hipertensi sepertigolongan diuretic, golongan betabloker, golongan antagonis kalsium,golongan penghambat konversi rennin angitensin.

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Hipertensi

  1. Pengkajian
    • Aktivitas/ Istirahat
      • Gejala : kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton.
      • Tanda :Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea.
    • Sirkulasi
      • Gejala :Riwayat Hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner/katup dan penyakit cebrocaskuler, episode palpitasi.
      • Tanda :Kenaikan TD, Nadi denyutan jelas dari karotis, jugularis,radialis, tikikardi, murmur stenosis valvular, distensi vena jugularis,kulit pucat, sianosis, suhu dingin (vasokontriksi perifer) pengisiankapiler mungkin lambat/ bertunda.
    • Integritas Ego
      • Gejala :Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, factor stress multiple(hubungan, keuangan, yang berkaitan dengan pekerjaan.
      • Tanda :Letupan suasana hat, gelisah, penyempitan continue perhatian,tangisan meledak, otot muka tegang, pernafasan menghela, peningkatan pola bicara.
    • Eliminasi
      • Gejala : Gangguan ginjal saat ini atau (seperti obstruksi atau riwayatpenyakit ginjal pada masa yang lalu).
    • Makanan/cairan
      • Gejala: Makanan yang disukai yang mencakup makanan tinggi garam, lemak serta kolesterol, mual, muntah dan perubahan BB akhir akhir ini(meningkat/turun) Riowayat penggunaan diuretic
      • Tanda: Berat badan normal atau obesitas,, adanya edema, glikosuria.
    • Neurosensori
      • Genjala: Keluhan pening pening/pusing, berdenyu, sakit kepala,subojksipital (terjadi saat bangun dan menghilangkan secara spontansetelah beberapa jam) Gangguan penglihatan (diplobia, penglihatan kabur,epistakis).
      • Tanda: Status mental, perubahan keterjagaan, orientasi, pola/isi bicara,efek, proses piker, penurunan keuatan genggaman tangan.
    • Nyeri/ ketidaknyaman
      • Gejala: Angina (penyakit arteri koroner/ keterlibatan jantung),sakitkepala.
    • Pernafasan
      • Gejala: Dispnea yang berkaitan dari kativitas/kerja takipnea,ortopnea,dispnea, batuk dengan/tanpa pembentukan sputum, riwayat merokok.
      • Tanda: Distress pernafasan/penggunaan otot aksesori pernafasan bunyinafas tambahan (krakties/mengi), sianosis.
    • Keamanan
      • Gejala: Gangguan koordinasi/cara berjalan, hipotensi postural.
  1. Diagnosa Keperawatan yang Muncul
    • Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload, vasokonstriksi, iskemia miokard, hipertropi ventricular.
    • Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2.
    • Gangguan rasa nyaman : nyeri ( sakit kepala ) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral.
    • Potensial perubahan perfusi jaringan: serebral, ginjal, jantung berhubungan dengan gangguan sirkulasi.
  1. Intervensi
    Diagnosa Keperawatan 1. :
    Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload, vasokonstriksi, iskemia miokard, hipertropi ventricular.
    Tujuan : Afterload tidak meningkat, tidak terjadi vasokonstriksi, tidak terjadi iskemia miokard.
    Kriteria Hasil : Klien berpartisifasi dalam aktivitas yang menurunkan tekanan darah / bebankerja jantung , mempertahankan TD dalam rentang individu yang dapatditerima, memperlihatkan norma dan frekwensi jantung stabil dalam rentangnormal pasien.
    Intervensi :

    • Pantau TD, ukur pada kedua tangan, gunakan manset dan tehnik yang tepat.
    • Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer.
    • Auskultasi tonus jantung dan bunyi napas.
    • Amati warna kulit, kelembaban, suhu dan masa pengisian kapiler.
    • Catat edema umum.
    • Berikan lingkungan tenang, nyaman, kurangi aktivitas.
    • Pertahankan pembatasan aktivitas seperti istirahat ditemapt tidur/kursi
    • Bantu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai kebutuhan
    • Lakukan tindakan yang nyaman spt pijatan punggung dan leher
    • Anjurkan tehnik relaksasi, panduan imajinasi, aktivitas pengalihan
    • Pantau respon terhadap obat untuk mengontrol tekanan darah
    • Berikan pembatasan cairan dan diit natrium sesuai indikasi
    • Kolaborasi untuk pemberian obat-obatan sesuai indikasi.

Diagnosa Keperawatan 2. :
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2.
Tujuan : Aktivitas pasien terpenuhi.
Kriteria Hasil :Klien dapat berpartisipasi dalam aktivitas yang di inginkan / diperlukan,melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yang dapat diukur.
Intervensi :

    • Kaji toleransi pasien terhadap aktivitas dengan menggunkan parameter :frekwensi nadi 20 per menit diatas frekwensi istirahat, catat peningkatanTD, dipsnea, atau nyeridada, kelelahan berat dan kelemahan, berkeringat,pusig atau pingsan. (Parameter menunjukan respon fisiologis pasienterhadap stress, aktivitas dan indicator derajat pengaruh kelebihan kerja/ jantung).
    • Kaji kesiapan untuk meningkatkan aktivitas contoh : penurunan kelemahan / kelelahan, TD stabil, frekwensi nadi, peningkatan perhatian padaaktivitas dan perawatan diri. (Stabilitas fisiologis pada istirahatpenting untuk memajukan tingkat aktivitas individual).
    • Dorong memajukan aktivitas / toleransi perawatan diri. (Konsumsioksigen miokardia selama berbagai aktivitas dapat meningkatkan jumlah oksigen yang ada. Kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatantiba-tiba pada kerja jantung).
    • Berikan bantuan sesuai kebutuhan dan anjurkan penggunaan kursi mandi, menyikat gigi / rambut dengan duduk dan sebagainya. (teknik penghematan energi menurunkan penggunaan energi dan sehingga membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen).
    • Dorong pasien untuk partisifasi dalam memilih periode aktivitas.(Seperti jadwal meningkatkan toleransi terhadap kemajuan aktivitas danmencegah kelemahan).

Diagnosa Keperawatan 3. :
Gangguan rasa nyaman : nyeri ( sakit kepala ) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral
Tujuan : Tekanan vaskuler serebral tidak meningkat.
Kriteria Hasil asien mengungkapkan tidak adanya sakit kepala dan tampak nyaman.
Intervensi :

    • Pertahankan tirah baring, lingkungan yang tenang, sedikit penerangan
    • Minimalkan gangguan lingkungan dan rangsangan.
    • Batasi aktivitas.
    • Hindari merokok atau menggunkan penggunaan nikotin.
    • Beri obat analgesia dan sedasi sesuai pesanan.
    • Beri tindakan yang menyenangkan sesuai indikasi seperti kompres es, posisi nyaman, tehnik relaksasi, bimbingan imajinasi, hindari konstipasi.

Diagnosa keperawatan 4. :
Potensial perubahan perfusi jaringan: serebral, ginjal, jantung berhubungan dengan gangguan sirkulasi.
Tujuan : Sirkulasi tubuh tidak terganggu.
Kriteria Hasil asien mendemonstrasikan perfusi jaringan yang membaik seperti ditunjukkan dengan : TD dalam batas yang dapat diterima, tidak ada keluhan sakit kepala, pusing, nilai-nilai laboratorium dalam batas normal.
Intervensi :

    • Pertahankan tirah baring; tinggikan kepala tempat tidur.
    • Kaji tekanan darah saat masuk pada kedua lengan; tidur, duduk dengan pemantau tekanan arteri jika tersedia.
    • Pertahankan cairan dan obat-obatan sesuai pesanan.
    • Amati adanya hipotensi mendadak.
    • Ukur masukan dan pengeluaran.
    • Pantau elektrolit, BUN, kreatinin sesuai pesanan.
    • Ambulasi sesuai kemampuan; hindari kelelahan.

DAFTAR PUSTAKA
Doengoes, Marilynn E, Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan pasien, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, 2000
Gunawan, Lany. Hipertensi : Tekanan Darah Tinggi , Yogyakarta, Penerbit Kanisius, 2001
Sobel, Barry J, et all. Hipertensi : Pedoman Klinis Diagnosis dan Terapi, Jakarta, Penerbit Hipokrates, 1999
Kodim Nasrin. Hipertensi : Yang Besar Yang Diabaikan, @ tempointeraktif.com, 2003
Smith Tom. Tekanan darah Tinggi : Mengapa terjadi, Bagaimana mengatasinya ?, Jakarta, Penerbit Arcan, 1995
Semple Peter. Tekanan Darah Tinggi, Alih Bahasa : Meitasari Tjandrasa Jakarta, Penerbit Arcan, 1996
Brunner & Suddarth. Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah Vol 2, Jakarta, EGC, 2002
Chung, Edward.K. Penuntun Praktis Penyakit Kardiovaskuler, Edisi III, diterjemahkan oleh Petrus Andryanto, Jakarta, Buku Kedokteran EGC, 1995
Marvyn, Leonard. Hipertensi : Pengendalian lewat vitamin, gizi dan diet, Jakarta, Penerbit Arcan, 1995
Tucker, S.M, et all . Standar Perawatan Pasien : Proses Keperawatan, diagnosis dan evaluasi , Edisi V, Jakarta, Buku Kedokteran EGC, 1998

Askep Infeksi Nifas


ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INFEKSI NIFAS

TINJAUAN TEORI

Definisi.

Demam nifas Morbiditas Puerperalis meliputi demam pada masa nifas oleh sebab apa pun. Menurut Joint Committee on Maternal Welfare, AS morbiditas puerperalis ialah kenaikan C atau lebih selama 2 hari dalam 10 hari pertama post°suhu sampai 38 partum dengan mengecualikan hari pertama. Suhu diukur dari mulut sedikit-dikitnya 4 kali sehari.

Etiologi.
Bermacam-macam

  • Eksasogen       : kuman datang dari luar.
  • Autogen          : kuman masuk dari tempat lain dalam tubuh.
  • Endogen          : dari jalan lahir sendiri.

Selain itu infeksi nifas dapat pula disebabkan oleh:

  • Streptococcus haemolytieus aerobicus merupakan sebab infeksi yang paling berat, khususnya golongan A. Infeksi ini biasanya eksogen (dari penderita lain, alat atau kain yang tidak steril, infeksi tenggorokan orang lain).
  • Staphylococcus aerus menyebabkan infeksi terbatas, walaupun kadang-kadang menjadi infeksi umum. Banyak ditemukan di RS dan dalam tenggorokan orang-orang yang nampaknya sehat.
  • E. coli berasal dari kandung kemih atau rektum dan dapat menyebabkan infeksi terbatas pada perineum, vulva dan endometrium.
  • Clostridium Welchii, bersifat anaerob. Jarang ditemukan akan tetapi sangat berbahaya. Infeksi lebih sering terjadi pada abortus kriminalis.

Cara terjadinya infeksi:

  • Tangan pemeriksa atau penolong yang tertutup sarung tangan pada pemeriksaan dalam atau operasi membawa bakteri yang sudah ada dalam vagina ke dalam uterus. Kemungkinan lain adalah sarung tangan atau alat- alat yang dimasukkan ke dalam jalan lahir tidak sepenuhnya bebas dari kuman.
  • Droplet infection. Sarung tangan atau alat-alat terkena kontaminasi bakteri yang berasal dari hidung atau tenggorokan dokter atau yang membantunya.
  • Hidung dan mulut petugas yang bekerja di kamar bersalin ditutup dengan masker dan penderita infeksi saluran pernafasan dilarang memasuki kamar bersalin.
  • Dalam RS banyak kuman-kuman patogen yang berasal dari penderita dengan berbagai jenis infeksi. Kuman-kuman ini bisa dibawa oleh aliran udara ke mana-mana antara lain ke handuk, kain-kain, alat-alat yang suci hama dan yang digunakan untuk merawat wanita dalam persalinan atau nifas.
  • Coitus pada akhir kehamilan bukan merupakan sebab yang paling penting kecuali apabila mengakibatkan pecahnya ketuban.
  • Infeksi intra partum. Biasanya terjadi pada partus lama, apalagi jika ketuban sudah lama pecah dan beberapa kali dilakukan periksa dalam.
  • Gejala: kenaikan suhu disertai leukositosis dan tachikardi, denyut jantung janin meningkat, air ketuban menjadi keruh dan berbau.
  • Prognosis infeksi intra partum sangat tergantung dari jenis kuman, lamanya infeksi berlangsung, dapat/tidaknya persalinan berlangsung tanpa banyak perlukaan jalan lahir.

Faktor Predisposisi.

o Semua keadaan yang dapat menurunkan daya tahan penderita, seperti perdarahan banyak, pre ekslampsi, infeksi lain seperti pneumonia, penyakit jantung dan sebagainya.
o Partus lama terutama dengan ketuban pecah lama.
o Tindakan bedah vagina yang menyebabkan perlukaan jalan lahir.
o Tertinggalnya sisa plasenta, selaput ketuban dan bekuan darah.

Patologi.
Setelah kala III, daerah bekas insertio plasenta merupakan sebuah luka dengan diameter kira-kira 4 cm, permukaan tidak rata, berbenjol-benjol karena banyaknya vena yang ditutupi trombus dan merupakan area yang baik untuk tumbuhnya kuman-kuman dan masuknya jenis-jenis yang patogen dalam tubuh wanita. Serviks sering mengalami perlukaan pada persalinanan, begitu juga vulva, vagina, perineum merupakan tempat masuknya kuman patogen. Proses radang dapat terbatas pada luka-luka tersebut atau dapat menyebar di luar luka asalnya.

Infeksi nifas dapat terbagi dalam 2 golongan :

  • Infeksi yang terbatas pada perineum, vulva, vagina, seviks dan endometrium.
  • Penyebaran dari tempat-tempat melalui vena, jalan limfe dan melalui permukaan endometrium.

Infeksi pada Perineum, Vulva, Vagina, Serviks dan Endometrium

  1. Vulvitis.

Pada infeksi bekas sayatan episiotomi atau luka perineum jaringan sekitar membengkak, tepi luka menjadi merah dan bengkak, jahitan mudah terlepas, luka yang terbuka menjadi ulkus dan megeluarkan pus.

  1. Vaginitis.

Dapat terjadi secara langsung pada luka vagina atau melalui luka perineum, permukaan mokusa membengkak dan kemerahan, terjadi ulkus dan getah mengandung nanah yang keluar dari daerah ulkus.

  1. Sevicitis.
    Sering terjadi tapi tidak menimbulkan banyak gejala. Luka serviks yang dalam dan meluas dan langsung ke dasar ligamentum latum dapat menyebabkan infeksi yang menjalar ke parametrium.
  2. Endometritis.

Paling sering terjadi. Kuman–kuman memasuki endometrium (biasanya pada luka insertio plasenta) dalam waktu singkat dan menyebar ke seluruh endometrium. Pada infeksi setempat, radang terbatas pada endometrium. Jaringan desidua bersama bekuan darah menjadi nekrosis dan mengeluarkan getah berbau yang terdiri atas keping-keping nekrotis dan cairan. Pada infeksi yang lebih berat batas endometrium dapat dilampaui dan terjadilah penjalaran.

Penyebaran melalui pembuluh darah (Septikemia dan Piemia)
Merupakan infeksi umum disebabkan oleh kuman patogen Streptococcus Hemolitikus Golongan A. Infeksi ini sangat berbahaya dan merupakan 50% dari semua kematian karena infeksi nifas.

Penyebaran melalui jalan limfe.
Peritonitis dan Parametritis (Sellulitis Pelvika)

Penyebaran melalui permukaan endometrium.
Salfingitis dan Ooforitis.

Gambaran Klinik.

  1. Infeksi pada Perineum, Vulva, Vagina dan Serviks.
  2. Rasa nyeri dan panas pada infeksi setempat.
  3. Nyeri bila kencing.
  4. Suhu meningkat 38o C kadang mencapai 39o C – 40o C disertai menggigil.
  5. Nadi kurang dan 100/menit.

Endometritis

  • Tergantung pada jenis virulensi kuman, daya tahan penderita dan derajat trauma pada jalan lahir.
  • Biasanya demam mulai 48 jam pertama post partum bersifat naik turun.
  • Lokia bertambah banyak, berwarna merah atau coklat dan berbau.
  • Kadang-kadang lokia tertahan dalam uterus oleh darah, sisa plasenta dan selaput ketuban yang disebut Lokiometra.
  • Uterus agak membesar, nyeri pada perabaan dan lembek.

Septikemia dan Piemia

  • Septikemia adalah keadaan dimana kuman-kuman atau toxinnya langsung masuk ke dalam peredaran darah umum dan menyebabkan infeksi umum.
  • Piemia dimulai dengan tromboplebitis vena-vena daerah perlukaan lalu lepas menjadi embolus-embolus kecil dibawa keperadaran darah umum dan terjadilah infeksi dan abses pada organ-organ tubuh yang dihinggapinya.
  • Keduanya merupakan infeksi berat.
  • Gejala septikemia lebih akut dan dari awal ibu kelihatan sudah sakit dan lemah.
  • Keadaan umum jelek
  • Suhu meningkat antara 39°C – 40°C, menggigil, nadi cepat 140 – 160 x per menit atau lebih. TD turun, keadaan umum memburuk. Sesak nafas, kesadaran turun, gelisah.
  • Piemia dimulai dengan rasa sakit pada daerah tromboplebitis, setelah ada penyebaran trombus terjadi gejala umum diatas.
  • Lab: leukositosis.
  • Lochea: berbau, bernanah, involusi jelek.

Peritonitis

  • Peritonitis terbatas pada daerah pelvis (pelvia peritonitis): demam, nyeri perut bagian bawah, KU baik.
  • Peritonitis umum: suhu meningkat, nadi cepat dan kecil, perut kembung dan nyeri, terdapat abses pada cavum Douglas

Sellulitis Pelvika
Pada periksa dalam dirasakan nyeri, demam tinggi menetap dari satu minggu, nadi cepat, perut nyeri, sebelah/kedua belah bagian bawah terjadi pembentukkan infiltrat yang dapat teraba selamaVT. Infiltrat kadang menjadi abses.

Salfingitis dan Ooforitis

Gejala hampir sama dengan pelvio peritonitis.

Pencegahan Infeksi Nifas

a)      Selama kehamilan

v  Perbaikan gizi untuk mencegah anemia.

v  Coitus pada hamil tua hendaknya tidak dilakukan karena dapat mengakibatkan pecahnya ketuban dan terjadinya infeksi.

v  Selama persalinan.

  • Membatasi masuknya kuman-kuman ke dalam jalur jalan lahir.
  • Membatasi perlukaan.
  • Membatasi perdarahan.
  • Membatasi lamanya persalinan.

b)      Selama nifas

v  Perawatan luka post partum dengan teknik aseptik.

v  Semua alat dan kain yang berhubungan dengan daerah genital harus suci hama.

v  Penderita dengan tanda infeksi nifas jangan digabung dengan wanita dalam nifas yang sehat.

Pengobatan Infeksi Nifas

Sebaiknya segera dilakukan kultur dari sekret vagina dan serviks, luka operasi dan darah, serta uji kepekaan untuk mendapatkan antibiotika yang tepat. Berikan dosis yang cukup dan adekuat.

Sambil menunggu hasil laboratorium berikan antibiotika spektrum luas. Pengobatan mempertinggi daya tahan tubuh seperti infus, transfusi darah, makanan yang mengandung zat-zat yang diperlukan tubuh, serta perawatan lainnya sesuai komplikasi yang dijumpai.

ASUHAN KEPERAWATAN
I. Pengkajian

….

II. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa yang mungkin muncul adalah

  1. Infeksi berhubungan dengan trauma persalinan, jalan lahir, dan infeksi nasokomial.
  2. Nyeri berhubungan dengan infeksi pada organ reproduksi
  3. Cemas/ketakutan berhubungan dengan perubahan keadaan

III. Rencana Keperawatan

  1. Infeksi berhubungan dengan trauma persalinan, jalan lahir, dan
    infeksi nasokomial.

Tujuan 1: Mencegah dan mengurangi infeksi.
Intervensi:

ü  Kaji data pasien dalam ruang bersalin.Infeksi perineum (menggunakan senter yang baik), catat warna, sifat episiotomi dan warnanya. Perkiraan pinggir epis dan kemungkinan “perdarahan” / nyeri.

ü  Kaji tinggi fundus dan sifat.

ü  Kaji lochia: jenis, jumlah, warna dan sifatnya. Hubungkan dengan data post partum.

ü  Kaji payudara: eritema, nyeri, sumbatan dan cairan yang keluar (dari puting). Hubungkan dengan data perubahan post partum masing-masing dan catat apakah klien menyusui dengan ASI.

ü  Monitor vital sign, terutama suhu setiap 4 jam dan selama kondisi klien kritis. Catat kecenderungan demam jika lebih dari 38o C pada 2 hari pertama dalam 10 hari post partum. Khusus dalam 24 jam sekurang-kurangnya 4 kali sehari.

ü  Catat jumlah leukosit dan gabungkan dengan data klinik secara lengkap.

ü  Lakukan perawatan perineum dan jaga kebersihan, haruskan mencuci tangan pada pasien dan perawat. Bersihkan perineum dan ganti alas tempat tidur secara teratur.

ü  Pertahankan intake dan output serta anjurkan peningkatan pemasukan cairan.

ü  Bantu pasien memilih makanan. Anjurkan yang banyak protein, vitamin C dan zat besi.

ü  Kaji bunyi nafas, frekwensi nafas dan usaha nafas. Bantu pasien batuk efektif dan nafas dalam setiap 4 jam untuk melancarkan jalan nafas.

ü  Kaji ekstremitas: warna, ukuran, suhu, nyeri, denyut nadi dan parasthesi/ kelumpuhan. Bantu dengan ambulasi dini. Anjurkan mengubah posisi tidur secara sering dan teratur.

ü  Anjurkan istirahat dan tidur secara sempurna.

Tujuan 2 : Identifikasi tanda dini infeksi dan mengatasi penyebabnya.
Intervensi:

ü  Catat perubahan suhu. Monitor untuk infeksi.

ü  Atur obat-obatan berikut yang mengindikasikan setelah perkembangan dan test sensitivitas antibiotik seperti penicillin, gentamisin, tetracycline, cefoxitin, chloramfenicol atau metronidazol. Oxitoksin seperti ergonovine atau methyler gonovine.

ü  Hentikan pemberian ASI jika terjadi mastitis supuratif.

ü  Pertahankan input dan output yang tepat. Atur pemberian cairan dan elektrolit secara intravena, jangan berikan makanan dan minuman pada pasien yang muntah

ü  Pemberian analgetika dan antibiotika.

  1. Nyeri berhubungan dengan infeksi pada organ reproduksi
    Tujuan :

Nyeri berkurang/terkontrol
Intervensi :

ü  Selidiki keluhan pasien akan nyeri;perhatikan intensitas (0-10),lokasi,dan faktor pencetus

ü  Awasi tanda vital,perhatikan petunjuk non-verbal,misal: tegangan otot, gelisah.

ü  Berikan lingkungan yang tenang dan kurangi rangsangan penuh stress.

ü  Berikan tindakan kenyamanan (missal : pijatan / masase punggung)

ü  Dorong menggunakan tekhnik manajemen nyeri , contoh : latihan relaksasi / napas dalam , bimbingan imajinasi , visualisasi)

ü  Kolaborasi :

  • Pemberian obat analgetika.
    Catatan: hindari produk mengandung aspirin karena mempunyai potensi perdarahan
  • Pemberian Antibiotika
  1. Cemas / ketakutan berhubungan dengan perubahan keadaan atau ancaman kematian
    Tujuan :

Klien dapat mengungkapkan secara verbal rasa cemasnya dan mengatakan perasaan cemas berkurang atau hilang.

Intervensi :

ü  Kaji respon psikologis klien terhadap perdarahan paska persalinan
Rasional : Persepsi klien mempengaruhi intensitas cemasnya

ü  Kaji respon fisiologis klien ( takikardia, takipnea, gemetar )
Rasional : Perubahan tanda vital menimbulkan perubahan pada respon fisiologis

ü  Perlakukan pasien secara kalem, empati, serta sikap mendukung
Rasional : Memberikan dukungan emosi

ü  Berikan informasi tentang perawatan dan pengobatan
Rasional : Informasi yang akurat dapat mengurangi cemas dan takut yang tidak diketahui

ü  Bantu klien mengidentifikasi rasa cemasnya
Rasional : Ungkapan perasaan dapat mengurangi cemas

ü  Kaji mekanisme koping yang digunakan klien
Rasional : Cemas yang berkepanjangan dapat dicegah dengan mekanisme koping yang tepat.

Askep Pemfrigus Vulgaris


ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PEMFIGUS VULGARIS

A. DEFINISI

Pemfigus vulgaris adalah dermatitis vesikulobulosa reuren yang merupakan kelainan herediter paling sering pada aksila, lipat paha, dan leher disertai lesi berkelompok yang mengadakan regresi sesudah beberapa minggu atau beberapa bulan (Dorland, 1998).

Pemfigus vulgaris merupakan penyakit serius pada kulit yang ditandai dengan timbulnya bulla (lepuh) dengn berbagai ukuran (misalnya 1-10 cm) pada kulit yang tampak normal dan membrane ukosa (misalnya mulut dan vagina) (Brunner, 2002).

Pemfigus vulgaris adalah salah satu penyakit autoimun yang menyerang kulit dan membrane mukosa yag menyebabkan timbulnya bula atau lepuh biasanya terjadi di mulut, idung, tenggorokan, dan genital (www.pemfigus.org.com)

Pada penyakit pemfigus vulgaris timbul bulla di lapisan terluar dari epidermis klit dan membrane mukosa. Pemfigus vulgaris adalah “autoimmune disorder” yaitu system imun memproduksi antibody yang menyerang spesifik pada protein kulit dan membrane mukosa. Antibodi ini menghasilkan reaks yang menimbulkan pemisahan pada lapisan sel epidermis (akantolisis) satu sama lain karena kerusakan atau abnormalitas substansi intrasel. Tepatnya perkembangan antibody menyerang jaringan tubuh (autoantibody) belum diketahui.

  1. ETIOLOGI
    Penyebab dari pemfigus vulgaris dan factor potensial yang dapat didefinisikan antara lain:

    1. Faktor genetic
    2. Umur
      Insiden terjadinya pemfigus vulgaris ini meningkat pada usia 50-60 tahun. Pada neonatal yang mengidap pemfigus vulgaris karena terinfeksi dari antibody sang ibu.
    3. Disease association

Pemfigus terjadi pada pasien dengan penyakit autoimun yang lain, biasanya myasthenia gravis dan thymoma.

C. MANIFESTASI KLINIS

Sebagian besar pasien pada mulanya ditemukan dengan lesi oral yang tampak sebagai erosi yang bentuk ireguler terasa nyeri, mudah berdarah dan sembuhnya lambat. Bulla pada kulit akan membesar, pecah dan meninggalkan daerah-daerah erosi yang lebar serta nyeri yang disertai dengan pembentukan kusta dan perembesan cairan. Bau yang menusuk dan khas akan memancar dari bulla dan serum yang merembes keluar. Kalau dilakukan penekanan yang minimal akan terjadi pembentukan lepuh atau pengelupasan kulit yang normal (tanda Nicolsky) kulit yang erosi sembuh dengan lambat sehingga akhirnya daerah tubuh yang terkena sangat luas , superinfeksi bakteri sering yang terjadi. Komplikasi yang sering pada pemfigus vulgaris terjadi ketika proses penyakit tersebut menyebar luas. Sebelum ditemukannya kortikosteroid dan terapi imunosupresif, pasien sangat rentan terhadap infeksi sekunder. Bakteri kulit mudah mencapai bula karena bula mengalami perembesan cairan, pacah dan meninggalkan daerah terkelupas yang terbuka terhadap lingkungan. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit karena kehilangan cairan serta protein ketika bula mengalami rupture. Hipoalbuminemia lazim dijumpai kalu proses mencapai kulit tubuh dan membrane mukosa yang luas (Brunner, 2002).

  1. KOMPLIKASI
    1. Secondary infection

Salah satunya mungkin disebabkan oleh sistemik atau local pada kulit. Mungkin terjadi karena penggunaan immunosupresant dan adanya multiple erosion. Infeksi cutaneus memperlambat penyembuhan luka dan meningkatkan resiko timbulnya scar.

  1. Malignansi dari penggunaan imunosupresif
    Biasanya ditemukan pada pasien yang mendapat terapi immunosupresif.
  2. Growth retardation
    Ditemukan pada anak yang menggunakan immunosupresan dan kortikosteroid.
  3. Supresi sumsum tulang

Dilaporkan pada pasien yang menerima imunosupresant. Insiden leukemia dan lymphoma meningkat pada penggunaan imunosupresif jangka lama.

  1. Osteoporosis
    Terjadi dengan penggunaan kortikosteroid sistemik
  2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Erosi kulit yang luas, kehilangan cairan serta protein ketika bulla mengalami rupture akan menyebabkan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Kehilangan cairan dan natrium klorida ini merupakan penyebab terbanyak gejala sistemik yang berkaitan dengan penyakit dan harus diatasi dengan pemberian infuse larutan salin. Hipoalbuminemia lazim dijumpai kalau proses mencapai kulit tubuh dan membrane mukosa yang luas.

  1. EVALUASI DIAGNOSTIK
    1. Pemeriksaan visual oleh dermatologis
    2. Biopsi lesi, dengan cara memecahkan bulla dan membuat apusan untuk diperiksa di bawah mikroskop atau pemeriksaan immunofluoresent.
    3. Tzank test, apusan dari dasar bulla yang menunjukkan akantolisis
    4. Nikolsky’s sign positif bila dilakukan penekanan minimal akan terjadi pembentukan lepuh dan pengelupasan kulit
  1. PENATALAKSANAAN
    Tujuan terapi adalah untuk mengendalikan penyakit secepat mungkin, mencegah infeksi sekunder dan meningkatkan pembentukan tulang epitel kulit (pembaharuan jaringan epitel). Kortikosteroid diberikan dengan dosis tinggi untuk mengendalikan penyakit dan menjaga kulit dari bulla. Kadar dosis yang tinggi dipertahankan sampai kesembuhan terlihat jelas. Pada sebagian kasus, terapi kortikosteroid harus dipertahankankan seumur hidup penderitanya.

Kortikosteroid diberikan bersama makanan atau segera sesudah makan dan dapat disertai dengan pemberian antacid sebagai profilaksis untuk mencegah komplikasi lambung. Yang penting pada penatalaksanaan terapeutik adalah evaluasi berat badan, tekanan darah, kadar glukosa darah dan keseimbangan darah setiap hari . Preparat imunosupresif (azatioprin, ziklofosfamid, emas) dapat diresepkan dokter untuk mengendalikan penyakit dan mengurangi takaran ktikosteroid. Plasmaferesis (pertukaran plasma). Secara temporer akan menurunkan kadar antibody serum dan pernah dihasilkan keberhasilan yang bervariasi sekalipun tindaka ini dilakukan untuk kasus yang mengancam jiwa pasien.

  1. PROSES KEPERAWATAN
    Pengkajian

    1. Identitas pasien dan keluarga (penanggung jawab)

Nama, umur, jenis kelamin, alamat, golongan darah, penghasilan, hubungan pasien dengan penanggung jawab, dll.

  1. Riwayat pasien sekarang

Pada umumnya penderita pemfigus vulgaris biasanya dirawat di rumah sakit pada suatu saat sewaktu terjadi pada suatu saat sewaktu terjadi eksaserbasi, perawat segera mendapatkan bahwa pemfigus vulgaris bisa menjadi penyebab ketidakmampuan bermakna. Gangguan kenyamanan yang konstan dan stress yang dialami pasien serta bau lesi yang amis.

  1. Riwayat penyakit terdahulu

Haruslah diketahui baik yang berhubungan dengan system integument maupun penyakit sistemik lainnya. Demikian pula riwayat penyakit keluarga, terutama yang mempunyai penyakit menular, herediter.

  1. Pemeriksaan fisik

Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit, termasuk membrane mukosa, kulit kepala dan kuku. Kulit merupakan cermin dari kesehatan seseorang secara menyeluruh dan perubahan yang terjadi pada kulit umumnya berhubungan dengan penyakit pada system organ lain. Inspeksi dan palpasi merupakan prosedur utama yang digunakan dalam memeriksa kulit. Lesi kulit merupakan karakteristik yang paling menonjol pada kelainan dermatologic. Pada pasien pemfigus vulgaris muncul bulla yaitu suatu lesi yang berbatas jelas, mengandung cairan, biasanya lebih dari 5 mm dalam diameter, dengan struktur anatomis bulat. Inspeksi keadaan dan penyebaran bulla atau lepuhan pada kulit. Sebagian besar pasien dengan pemfigus vulgaris ditemukan lesi oral yang tampak tererosi yang bentuknya ireguler dan terasa sangat nyeri, mudah berdarah, dan sembuhnya lambat. Daerah-daerah tempat kesembuhan sudah terjadi dapat memperlihatkan tanda-tanda hiperpigmentasi. Vaskularitas, elastisitas, kelembapan kulit, dan hidrasi harus benar-benar diperhatikan. Perhatian khusus diberikan untuk mengkaji tanda-tanda infeksi.

  1. Pengkajian psikologis
    Dimana pasien dengan tingkat kesadaran menurun, maka untuk data psikologisnya tidak dapat di dinilai, sedangkan pada pasien yang tingkat kesadarannya agak normal akan terlihat adanya gangguan emosi, perubahan tingkah laku emosi yang labil, iritabel, apatis, kebingungan keluarga pasien karena mengalami kecemasan sehubungan dengan penyakitnya. Data social yang diperlukan adalah bagaimana pasien berhubungan dengan orang terdekat dan lainnya, kemampuan berkomunikasi dan perannya dalam keluarga. Serta pandangan pasien terhadap dirinya setelah mengalami penyakit pemfigus vulgaris
  2. Data/pangkajian spiritual

Diperlukan adalah ketaatan terhadap agamanya, semangat dan falsafah hidup pasien serta ketuhanan yang diyakininya.

  1. Pemeriksaan diagnostic
  • Nikolsky’s sign
  • Skin lesion biopsy (Tzank test)
  • Biopsy dengan immunofluorescene
  1. Penatalaksanaan umum
  • Kortikosteroid
  • Preparat imunosupres (azatioprin, siklofosfamid, emas)

Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan data-data hasil pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan pasien mencakup:

  1. Nyeri pada rongga mulut berhubungan dengan rangsangan ujung-ujung saraf karena pembentukan bulla dan erosi.
  2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan rupture bulla dan daerah kulit yang terbuka (terkelupas)
  3. Ansietas dan kemampuan koping tidak efektif berhubungan dengan penampilan kulit dan tidak ada harapan untuk kesembuhan.
  4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan keadaan dan penampilan kulit.
  5. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilan cairan dan protein akibat bulla rupture
  6. Resiko infeksi dan sepsis berhubungan dengan kerusakan permukaan kulit

Masalah Kolaborasi

Berdasarkan data-data hasil pengkajian, komplikasi yang potensial mencakup:

  1. Infeksi dan sepsis yang berhubungan dengan hilangnya barier protektif kulit dan membrane mukosa
  2. Kurang volume cairan dan yang berhubungan dengan hilangnya cairan jaringan.

Perencanaan dan Implementasi

Sasaran utama bagi pasien pemfigus vulgaris dapat mencakup peredaan gangguan rasa nyaman akibat lesi, kesembuhan kulit, berkurangnya ansietas atau kecemasan serta perbaikan kemampuan koping dan tidak terdapatnya komplikasi.

Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisasi

  1. Nyeri pada rongga mulut berhubungan dengan rangsangan ujung-ujung syaraf karena pembentukan bulla dan erosi

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawa tan selama 2×24 jam, pasien mengatakan nyeri berkurang.

Mandiri

  • Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi/karakter dan intensitas (skala 0-10)
  • Jelaskan prosedur/berikan informasi seiring dengan tepat, khususnya saat melakukan perawatanoral hyegene.
  • Lakukan perawatan oral hyegene dengan teliti menjaga agar membrane mukosa oral tetap bersih dan memungkinkan regenerasi epitel.
  • Kumur mulut yang sering harus dilakukan untuk membersihkan mulut dari debris dan mengurangi nyeri daerah ulserasi. Hindari penggunaan obat kumur yang dijual bebas di pasaran.
  • Bibir dijaga agar tetap basah dengan cra mengoleskan lanolin, vaselin, atau pelembab bibir. Tindakan cool mist akan membantu melembabkan udara ruangan.
  • Berikan aktivitas terapeutik tepat untuk usia/kondisi.

Kolaborasi

  • Berikan kortikosteroid
  • Berikan prepara imuosupresif (azatioprin, siklofosfamid, emas)
  • Berikan analgesic sesuai indikasi
  • Nyeri hamper selalu ada pada beberapa derajat beratnya keterlibatan jaringan/kerusakan.
  • Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyiapkan diri dan meningkatkan rasa control
  • Membantu mempercepat proses penyembuhan luka.
  • Penggunaan obat tanpa resep dokter akan memperparah terjadinya erosi luka pada daerah ulserasi.
  • Mengurangi nyeri dan meningkatkan proses penyembuhan luka.
  • Membantu mengurangi konsentrasi nyeri yang dialami dan memfokuskan kembali perhatian
  • Mengendalikan penyakit dan mengendalikan kulit bebas dari bulla.
    Untuk mengendalikan penyakit dan mengurangi takaran kortikosteroid.
  • Pemberian analgesic akan mengurangi nyeri.
  1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan rupture bulla dan daerah kulit yang terbuka (terkelupas)

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawa tan selama 2x 24 jam pasien dapat memelihara integritas kulit.

Intervensi :

  • Kaji/catat ukuran, warna, keadaan luka/kondisi sekitar luka.
  • Lakukan kompres basah dan sejuk atau terapi rendaman.
  • Lakukan perawatan luka dan hygiene (seperti mandi), sesudah itu keringkan kulit dengan hati-hati da taburi bedak yang tidak iritatif.
  • Hindari penggunaan plester
  • Berikan prioritas untuk meningkatkan kenyamanan dan kehangatan pasien.
  • Mengidentifikasi terjadinya komplikasi.
  • Merupakan tindakan protektif yang dapat mengurangi nyeri.
  • Memungkinkan pasien lebih bebas bergerak dan meningkatkan kenyamanan pasien
  • Penggunaan plester akan menimbulkan lebih banyak bulla.
  • Mempercepat proses rehabilitasi pasien
  1. Ansietas dn kemampuan koping tidak efektif berhubungan dengan penampilan kulit dan tidak adanya harapan bagi kesembuhan

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawa tan selama 1×24 jam pasien mengatakan kecemasannya menurun.

Intervensi:

  • Berikan penjelasan dengan sering dan informasi tentang prosedur keperawatan
  • Tunjukkan keinginan untuk mendengar dan berbicara pada pasien bila prosedur bebas nyeri
  • Libatkan pasien/orang terdekat dalam proses pengambilan keputusan
  • Kaji status mental, termasuk suasana hati/afek, ketakutan pada kejadian, dan isi pikiran
  • Identifikasi koping/penanganan situasi stress sebelumnya.
  • Perhatikan kebutuhan psikologis pasien menurut kehadiran perawat saat diperlukan, pemberian pelayanan keperawatan yang professional dan pelaksanaan penyuluhan bagi pasien dan keluarganya.
  • Pengetahuan yang diharapkan menurunkan ketakutan dan ansietas, memperjelas kesalahan konsep dan meningkatkan kerjasama.
  • Membantu pasien/orang terdekat untuk mengetahui bahwa dukungan tersedia.
  • Meningkatkan rasa control dan kerjasama, menurunkan perasaan tak berdaya dan putus asa.
  • Pada awal pasien dapat menggunakan penyangkalan dan represi untuk menurunkan dan menyaring informasi keseluruhan.
  • Perilaku masa lalu yang berhasil dapat digunakan untuk membantu menerima situasi saat ini
  • Pengaturan agar anggota keluarga dan setiap teman dekatnya untuk lebih banyak mencurahkan waktu mereka bersama pasien dapat menjadi upaya yang bersifat suportif.
  1. Gangguan citra tubuh berhubu-ngan dengan keadaan dan penampilan kulit

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan menyatakan penerimaan situasi diri, bicara dengan keluarga/ orang terdekat tentang situasi peubahan yang terjadi

Mandiri

  • Kaji makna kehilangan/ perubahan pada pasien/oang terdekat
  • Terima dan akui ekspresi, frustasi, ketergantungan, marah dan rasa berduka.
  • Dorong interaksi keluarga dan tim rehabilitasi.

Kolaborasi

  • Rujuk ke terapi fisik/kejuruan dan konsul psikiatrik, pelayanan social, psikologis sesuai kebutuhan
  • Episode traumatic mengakibatkan perubahan tiba-tiba, tidak diantisipasi yang membuat perasaan kehilangan actual/ yang dirasakan.
  • Penerimaan perasaan sebagai respon normal terhadap apa uang terjadi yang dapat membantu perbaikan
  • Mempertahankan/ membuka garis komunikasi dan memberikan dukungan terus-menerus pada pasien dan keluarga
  • Membantu dalam identifikasi cara/ alat untuk meningkatkan/ mempertahankan kemandirian. Pasien dapat memerlukan bantuan lanjut untuk mengatasi masalah emosi mereka bila mereka menetap (contoh : respon pasca trauma)
  1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan dan protein akibat bulla rupture

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan askep selama 1 x 24 jam diharapkan tidak terjadi gangguan keseimbangan cairan.

Dengan Kriteria hasil :

  • Menunjukan perbaikan keseimbangan cairan dibuktikan oleh haluan urin individu adekuat
  • TTV stabil
  • Awasi tanda vital, CVV. Perhatikan pengisisn kapiler dan kekuatan nadi perifer.

Intervensi :

  • Awasi haluan urin dan berat jenis. Observasi warna urin dan hemates sesuai indikasi
  • Pertahankan pencatatan kumulatif jumlah dan tipe pemasukan cairan.
  • Timbang berat badan tiap hari.
  • Lakukan infeksi dan palpasi kulit secara teratur.
  • Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler.
  • Secara umum, penggantian cairan harus dititrasi untuk menyakinkan rata-rata haluan urin 30-50 ml/jam (pada orang dewasa). Urin dapat tampak merah-hitam pada kerusakan otot massif sehubungan dengan adanya darah dan keluarnya mioglobin. Bila terjadi mioglobinuria menyolok minimum haluan urin harus 75-100 ml/jam untuk mencegah kerusakan atau nekrosis tubulus.
  • Penggantian massif atau cepat dengan tipe cairan berbeda dan fluktuasi kecepatan pemberian memerlukan tabulasi ketata untuk mencegah ketidakseimbangan dan kelebihan cairan.
  • Penggantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan bulan selanjutnya.Peningka
    tan BB 15-20% pada 72 jam pertama selama penggantian cairan dapat diantisispasi untuk mengganti berat sebelumnya
  • Untuk mengetahui adanya edema dan perubahan warna kulit.
  1. Resiko infeksi dan sepsis berhubungan dengan kerusakan permukaan kulit

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan askep selama 1 x 24 jam diharapkan tidak terjadi infeksi.

Dengan kriteria hasil :

  • Mencapai penyenbuhan luka tepat waktu.
  • Tekankan pentingnya teknik cuci tangan yang baik untuk semua individu yang datang kontak dengan pasien.
  • Awasi atau batasi pengunjung, bila perlu jelaskan prosedur isolasi terhadap pengunjung.

Intervensi :

  • Kaji semua sistem (pernapasan, genitourinaria) terhadap tanda atau gejala infeksi secara kontinue.
  • Berikan antibiotik sesuai indikasi.
  • Ubah posisi sesering mungkin
  • Tekankan pentingnya teknik cuci tangan yang baik untuk semua individu yang datang kontak dengan pasien.
  • Awasi atau batasi pengunjung, bila perlu jelaskan prosedur isolasi terhadap pengunjung.
  • Kaji semua sistem (pernapasan, genitourinaria) terhadap tanda atau gejala infeksi secara kontinue.
  • Berikan antibiotik sesuai indikasi.
  • Ubah posisi sesering mungkin(sisi potensial intuk pertumbuhan bakteri).

Evaluasi
Hasil yang diharapkan

  1. Mencapai peredaan nyeri pada lesi oral
    1. Mengidentifikasi terapi yang meredakan rasa nyeri
    2. Menggunakan obat kumur mulut dan semprotan aerosol mulut yang mengadung larutan antiseptic anastetik
    3. Minum cairan yang dingin dengan interval 2 jam sekali.
    4. Mencapai kesembuhan kulit
      1. Menyatakan tujuan regimen terapi
      2. Bekerjasama dalam menjalani regimen terapi rendaman atau mandi
      3. Mengingatkan petugas kesehatan untuk menaburkan bedak non iritatif dalam jumlah bebas pada sprei tempat tidur
      4. Mengalami pengurangan perasaan cemas dan peningkatan kemampuan untuk mengatasi masalah (kemampuan koping)
        1. Mengutarakan dengan kata-kata keprihatinan pasien terhadap keadaannya, dirinya sendiri, dan hubungannya dengan orang lain
        2. Turut berpartisipasi dalam perawatan mandiri

KESIMPULAN

Pemfigus vulgaris merupakan penyakit serius pada kulit yang ditandai dengan timbulnya bulla (lepuh) dengn berbagai ukuran (misalnya 1-10 cm) pada kulit yang tampak normal dan membrane ukosa (misalnya mulut dan vagina) (Brunner, 2002)
Penyakit pemfigus terdiri dari empat type yaitu :

  1. Pemfigus vulgaris
  2. Pemfigus erytomatous
  3. Pemfigus foliacus
  4. Pemfigus vegetam
    Pemfigus merupakan penyakit autoimun yang menyerang kulit da membrane mukosa, penyakit ini biasanya terjadi pada daerah oral, aksila, dan vagina.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 3.EGC : Jakarta.
Doenges, E., Marilyn. 2002. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3.EGC : Jakarta.
Phipps & Woods. 1991. Medical Surgical Nursing concepts and Clinical Practice. Fourth Edition.
Rahayu, Sri. Course Book. Medikal Surgical Nursing. Unit 1. Intergument System.
Sylvia, A. Price. 2002. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. EGC : Jakarta.
http://www.pemfigus.org.com
Adhi, Djuanda Dr. Pengobatan dengan Kortikosteroid Sistemik dalam Dermatologi. http://www.portalkalbe.com.
www.medicalholistik.com

http://soemabali.wordpress.com/2009/03/23/asuhan-keperawatan-klien-dengan-pemfigus-vulgaris/

Askep Masalah Eleminasi


ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN MASALAH ELIMINASI

A. Pengertian

Penyakit ginjal utamanya akan berdampak pada sistem tubuh secara umum. Salah satu yang terserinag ialah gangguan urine. Gangguan eliminasi urine kemungkinan disebabkan (Supratman. 2003)

  1. Inkopenten outlet kandung kemih;
  2. Penurunan kapasitas kandung kemih;
  3. Penurunan tonus otot kandung kemih;
  4. Kelemahan otot dasar panggul.

Beberapa masalah eliminasi urine yang sering muncul, antara lain :

  1. Retensi
  2. Enuresis
  3. Inkontinensis
  4. Perubahan pola

B.Retensi Urine

1.Pengertian

Ialah penumpukan urine acuan kandung kemih dan ketidaksanggupan kandung kemih untuk mengosongkan sendiri.

Kemungkinan penyebabnya :

  • Operasi pada daerah abdomen bawah.
  • Kerusakan ateren
  • Penyumbatan spinkter.

2.Tanda-tanda

  • Ketidak nyamanan daerah pubis.
  • Distensi dan ketidaksanggupan untuk berkemih.
  • Urine yang keluar dengan intake tidak seimbang.
  • Meningkatnya keinginan berkemih.

3.Rencana Tindakan

  1. Kemungkinan latihan kembali kandung kemih atau pengkondisian kembali.
  2. Ajarkan individu meregangkan abdomen dan melakukan manuver vaiava’s.
  3. Ajarkan manuver crede’s
  4. Ajarkan individu regangan anal.
  5. Mengintruksikan individu untuk mencoba ketiga teknik untuk menentukan yang mana yang paling efektif dalam mengosongkan kandung kemih.
  6. Catatan masukan dan keluaran teknik mana yang digunakan untuk menimbulkan berkemih.

C.Tinusis
1.Pengertian
Ialah keluarnya kencing yang sering terjadi pada anak-anak umumnya malam hari.
Kemungkinan peyebabnya :

  • Kapasitas kandung kemih lebih kecil dari normal.
  • Kandung kemih yang irritable
  • Suasana emosiaonal yang tidak menyenangkan
  • ISK atau perubahan fisik atau revolusi.

2.Rencana Tindakan

  1. Jelaskan sifat enuresis pada orang tua dan anak
  2. Jelaskan pada orang tua bahwa rasa tidak setuju adalah hal yang tidak menghentikan enuresis tetapi akan membuat anak jadi malu, dan takut.
  3. Tawarkan keyakinan pada anak bahwa anak lain pu membasahi tempat tidur mereka dimalam hari.
  4. Ajarkan :
    1. Beri dorongan untuk menunda berkemih.
    2. Menyuruh anak berkemih sebelum tidur.
    3. Membatasi cairan selama waktu tidur.
    4. Jika anak terbangun malam hari untuk berkemih kuatkan dorongan itu
    5. Tentang sensasi saat waktu berkemih
    6. Kemampuan anak dalam mengontrol perkemihan.

D.Inkontinesia Urine
Ialah buang air kecil yang tidak terkontrol.
Jenis inkotinensio

  1. Inkontinensio Fungsional/urge

a. Pengertian

Ialah keadaan dimana individu mengalami inkontine karena kesulitan dalam mencapai atau ketidak mampuan untuk mencapai toilet sebelum berkemih.

b. Faktor Penyebab

v  Kerusakan untuk mengenali isyarat kandung kemih.

v  Penurunan tonur kandung kemih

v  Kerusakan moviliasi, depresi, anietas

v  Lingkungan

v  Lanjut usia.

c. Rencana tindakan

1.  Kaji kemundura sensori

2.  Kaji kemunduran motorik

3.  Kurangi hambatan lingkungan

4.  Ajarkan toileting untuk individu dengan kemundura kognitif

5.  Ajarkan toileting untuk individu dengan keterbatasan fungsi tangan.

  1. Inkontinensia Stress

a. Pengertian

Ialah keadaan dimana individu mengalami pengeluaran urine segera pada peningkatan dalam tekanan intra abdomen.

b. Faktor Penyebab

v  Inkomplet outlet kandung kemih

v  Tingginya tekanan infra abdomen

v  Kelemahan atas peluis dan struktur pengangga

v  Lanjut usia.

  1. Rencana tindakan

1. Kaji pola berkemih dan masukan cairan.

2.  Latihan kekuatan dengan latihan kegel.

3.  Ajarkan untuk mengurangi tekanan infra abdomel

4.  Ajarkan untuk menghentikan dan memulai aliran urin tiap kali berkemih.

  1. Inkontinensia Total

a. Pengertian

Ialah keadaan dimana individu mengalami kehilangan urine terus menerus yang tidak dapat diperkirakan.

b. Faktor Penyebab

v  Penurunan Kapasitas kandung kemih.

v  Penurunan isyarat kandung kemih

v  Efek pembedahan spinkter kandung kemih

v  Penurunan tonus kandung kemih

v  Kelemahan otot dasar panggul.

v  Penurunan perhatian pada isyarat kandung kemih

  1. Rencana tindakan

1. Pertahankan hidrasi yang optimal

2.  Tingkatkan berkemih

3.  Berikan motivasi untuk meningkatkan kontrol kandung kemih.\

4.  Kaji partisipasi individu dalam program latihan ulang kandung kemih.

5.  Kaji pola berkemih

6.  Ajarkan pencegahan infeksi saluran kemih.

E.Perubahan Pola

  1. Frekuensi
    Meningkatnya frekuensi berkemih karena meningkatnya cairan.
  2. Urgency

Perasaan seseorang harus berkemih.

  1. Disaria
    Adanya rasa sakit atau kesulitan dalam berkemih.
  2. Urinari Suprei
    Keadaan yang mendesak dimana produksi urine sangat kurang.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito. 2000. Diagnosa Keperawatan. EGC : Jakarta.
Supratman. 2000. askep Klien Dengan Sistem Perkemihan.
Swearingen. 2000. Keperawatan Medikal Bedah. EGC : Jakarta.

http://alumnifkmuncen07.wordpress.com/2007/10/04/asuhan-keperawatan-klien-dengan-masalah-eliminasi/

Askep AIDS


ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASEIN DENGAN ACQUARED IMMUNODEFISIENCY SYNDROM (AIDS)

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian

Disebabkan oleh Human immunodeficiency virus (HIV), ditandai dgn berbagai gejala klinik, termasuk immunodefisiensi berat disertai infeksi oportunistik dan keganasan dan degerasi susunan saraf pusat.

Virus HIV menginfeksi berbagai jenis sel system imun termasuk sel-T, macrofag dan seldendritik.

B. Etiologi

  1. Human immunodefisiensi virus (HIV).
  2. Virus RNA.
  3. RNA   REVERSE TRANS- DNA

CRYPTOSE ENZYME

C. Diagnosis AIDS → bila seseorang mengalami infeksi oportunistik, dimana menunjukkan adanya immunodefisiency (Sel-T 200/mm3) dan menunjukkan adanya antibody yang positif terhadap HIV.

Sering berhubungan dgn :

  • Dementia yang progresif
  • Wasting syndrome
  • Kanker

D. Gejala

Gejala Mayor : ~ BB menurun atau gagal tubuh, ~ Diare > 1 bulan

(kronis/berulang).

~ Demam > 1bulan (kronis/berulang), ~ Infeksi sal.nafas

bawah yang    parah atau menetap.

Gejala Minor : ~ Lymfadenopati generalisata atau hepatosplenomegali.

~ Kandidiasis oral.

~ Infeksi THT yang berulang.

~ Batuk kronis, ~ Dermatitis generalisata, ~ Encefalit

E. Insiden :

  • Kecenderungan berkembang pada masa datang
  • Terjadinya mutasi sel yang dipengaruhi oleh virus
  • Mulai berkembang pada tahun 1981
  • Dilaporkan → AS 1994 terdpt 270.870 kematian dewasa, remaja dan anak-anak.
  • Angka kematian meningkat sangat tinggi
  • 90 % mengalami kondisi penyakit semakin berat dan meninggal dlm 4 th setelah didiagnosa AIDS
  • insiden infeksi meningkat tajam pd wanita

F. Faktor resiko :

  • Pria dgn homoseksual
  • Pria dgn biseksual
  • Pengguna IV drug
  • Transfuse darah
  • Pasangan heteroseksual dgn pasien infeksi HIV
  • Anak yang lahir dgn ibu yang terinfeksi

→ Diketahui bahwa virus dibawa dlm limfosit yang terdapat pd sperma  memasuki tubuh melalui mucosa yang rusak, melalui ASI, kerusakan permukaan kulit.

→ Ditularkan dari orang ke orang mll pertukaran cairan tubuh, termasuk darah, semen, cairan vagina dan air susu ibu.

G. Pathofisiologi:

→ Menginfeksi limfosit T4 dan monosit. Partikel-2 HIV bebas yang dilepas dari sel yang terinfeksi dpt berikatan dgn sel lain yang tidak terinfeksi.

Segera setalah masuk kedlm sel, enzim dalam kompleks nukleoprotein menjadi aktif dan dimulailah siklus reproduksi.

Limfosit T, monosit/makrofag adalah sel pertama yang terinfeksi.

Besar kemungkinan bahwa sel dendritik berperan dalam penyebabaran HIV dalam jaringan limfoid ® fungsi sel dendritik menangkap antigen dalam epitel lalu masuk melalui kontak antar sel.

Dalam beberapa hari jumlah virus dalam kelenjar berlipat ganda dan mengakibatkan viremia. Pada saat itu jumlah virus dalam darah  ® infeksi akut.

Viremia menyebabkan virus menyebar diseluruh tubuh dan menginfeksi sel T, monosit maupun makrofag dlm jaringan limfoid perifer.

Sistem immun spesifik akan berupaya mengendalikan infeksi    yang nampak dari menurunnya kadar viremia.

Setelah infeksi akut, berlangsung fase kedua dimana kelenjar getah bening dan limfa merupakan tempat replikasi virus dan dekstruksi jaringan secara terus menerus ® fase laten.

Destruksi sel T dlm jaringan limfoid terus berlangsung sehingga jumlah sel T makin lama makin menurun (jml sel T dlm jaringan limfoid 90 % dari jml sel T diseluruh tubuh)

Selama masa kronik progresif,m respon imun thdp infeksi lain akan meransang produksi HIV  dan mempercepat dekstruksi sel T, selanjutnya penyakit bertambah progresif dan mencapai fase letal yang disebut AIDS.

  • Viremis meningkat drastis karena karena replikasi virus di bagian lain dalam tubuh meningkat ® pasien menderita infeksi oportunistik, cacheksia, keganasan dan degenerasi susunan saraf pusat.
  • Kehilangan limfosit Th menyebabkan pasien peka thdp berbagai jenis infeksi dan menunjukkan respon immune yang inefektif thdp virud onkogenik.

→ Masa inkubasi diperkirakan bervariasi → 2 – 5 tahun

H. Manifestasi Klinis :

  • Manifestasi klinis AIDS menyebar luas dan pada dasarnya mengenai setiap sistem organ.
  • Pneumonia disebabkan o/ protozoa pneumocystis carini (paling sering ditemukan pd AIDS) sangat jarang mempengaruhi org sehat. Gejala: sesak nafas, batuk-batuk, nyeri dada, demam – tdk teratasi dapat gagal nafas (hipoksemia berat, sianosis, takipnea dan perubahan status mental).
  • Gagal nafas dpt terjadi 2 – 3 hari
  • Tbc
  • Nafsu makan menurun, mual, muntah

-          Diare merupakan masalah pd klien AIDS → 50% – 90%

  • Kandidiasis oral – infeksi jamur
  • Bercak putih dalam rongga mulut → tdk diobati dpt ke esophagus dan lambung.
  • Wasthing syndrome → penurunan BB/ kaheksia (malnutrisi akibat penyakit kronis, diare, anoreksia, amlabsorbsi gastrointestinal)
  • Kanker : klien AIDS insiden lebih tinggi → mungkin adanya stimulasi HIV thdp sel-2 kanker yang sedang tumbuh atau berkaitan dng defesiensi kekebalan →  mengubah sel yang rentang menjadi sel maligna.
  • Sarcoma kaposis → kelainan maligna berhubungan dgn HIV (paling sering ditemukan) → penyakit yang melibatkan endotel pembuluh darah  dan linfe. Secara khas ditemukan sebagai lesi pd kulit sebagian tungkai terutama pada pria. Ini berjalan lambat dan sudah diobati. Lokasi dan ukuran lesi dpt menyebabkan statis aliran  vena, limfedema serta rasa nyeri. Lesi ulserasi akan merusak intergritas kulit dan meningkatkan ketidak nyamanan serta kerentanan thdp infeksi.
  • Diperkirakan 80 % klien AIDS mengalami kalianan neurologis → gangguan pd saraf pusat, perifer dan otonom. Respon umum pd sistem saraf pusat mencakup inflamasi, atropi, demielinisasi, degenerasi dan nekrosis.
  • Herpes zoster → pembentukan vesikel yang nyeri pd kulit.
  • Dermatitis seboroik→ruam yang difus, bersisik yang mengenai kulit kepala dan wajah.
  • Pada wanita: kandidiasis vagina → dapat merupakan tanda pertama yang menunjukkan HIV pd wanita.
  1. Pemeriksaan diagnostic :
  • Serologis : skrining HIV dengan ELISA, Tes western blot, limfosit T
  • Pemriksaan darah rutin
  • Pemeriksaan neurologist
  • Tes fungsi paru, broskoscopi

J. Penatalaksanaan:

  • Belum ada penyembuhan bagi AIDS, sehingga pencegahan infeksi HIV perlu dilakukan. Pencegahan berarti tdk kontak dgn cairan tubuh yang tercemar HIV.
  • Pengobatan pd infeksi umum
  • Penatalaksanaan diare
  • Penatalaksanaan nutrisi yang adekuat
  • Penanganan keganasan
  • Terapi antiretrovirus
  • Terapi alternative : terapi spiritual, terapi nutrisi, terapi obat tradisional, terapi tenaga fisik dan akupungtur, yoga, terapi massage, terapi sentuhan.

KONSEP KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

  1. Aktifitas /istirahat :
  • Mudah lelah, berkurangnya tolerangsi terhdp aktifitas, kelelahan yang progresif
  • Kelemahan otot, menurunnya massa otot, respon fisiologi terhdp aktifitas
  1. Sirkulasi
  • Proses penyembuhan lika yang lambat, perdarahan lama bila cedera
  • takikardia, perubahan tekanan darah postural, volume nadi periver menurun, pengisian kapiler memanjang
  1. Integritas ego
  • Faktor stress yang berhubungan dgn kehilangan: dukungan keluarga, hubungan dgn org lain, pengahsilan dan gaya hidup tertentu
  • Menguatirkan penampilan: alopesia, lesi , cacat, menurunnya berat badan
  • Merasa tdk berdaya, putus asa, rsa bersalah, kehilangan control diri, dan depresi
  • Mengingkari, cemas, depresi, takut, menarik diri, marah, menangis, kontak mata kurang
  1. Eliminasi.
  • Diare, nyeri pinggul, rasa terbakar saat berkemih
  • Faeces encer disertai mucus atau darah
  • Nyerio tekan abdominal, lesi pada rectal, perubahan dlm jumlah warna urin.
  1. Makanan/cairan :
  • Tidak ada nafsu makan, mual, muntah
  • Penurunan BB yang cepat
  • Bising usus yang hiperaktif
  • Turgor kulit jelek, lesi pada rongga mulut, adanya selaput putih/perubahan warna mucosa mulut
  • Adanya gigi yang tanggal. Edema
  1. Hygiene
  • Tidak dapat menyelesaikan ADL, memepeliahtkan penampilan yang tdk rapi.
  1. Neurosensorik
  • Pusing,sakit kepala.
  • Perubahan status mental, kerusakan mental, kerusakan sensasi
  • Kelemahan  otot, tremor, penurunan visus.
  • Bebal,kesemutan pada ekstrimitas.
  • Gayaberjalan ataksia.
  1. Nyeri/kenyamanan
  • Nyeri umum/local, sakit, rasaterbakar pada kaki.
  • Sakit kepala, nyeri dada pleuritis.
  • Pembengkakan pada sendi, nyeri kelenjar, nyeri tekan, penurunan ROM, pincang.
  1. Pernapasan
  • Terjadi ISPA, napas pendek yang progresif, batuk produktif/non,

sesak pada dada, takipnou, bunyi napas tambahan, sputum kuning.

  1. Keamanan
  • Riwayat jatuh, terbakar, pingsan, lauka lambat proses penyembuhan
  • Demam berulang
  1. Seksualitas
  • Riwayat perilaku seksual resiko tinggi, penurunan libido, penggunaan kondom yang tdk konsisten, lesi pd genitalia, keputihan.
  1. Interaksi social
  • Isolasi, kesepian,, perubahan interaksi keluarga, aktifitas yang tdk terorganisir

DIAGNOSA KEPERAWATAN

  1. Resiko terjadinya infeksi b/d depresi system imun, aktifitas     yang tdk terorganisir
  2. Defisit volume cairan tubuh b/d diare berat, status hipermetabolik.
  3. Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d hambatan asupan makanan (muntah/mual), gangguan intestinal, hipermetabolik.
  4. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru, melemahnya otot pernafasan.

INTERVENSI

Dx 1: Resiko terjadinya infeksi b/d depresi system imun, aktifitas     yang tdk terorganisir

Tujuan :

Klien akan menunjukkan tanpa adanya tanda-tanda infeksi (tdk ada demam, sekresi tdk purulent)

Tindakan :

  1. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dgn pasin

R/. Resiko cros infeksi dpt melalui prosedur yang dilakukan

  1. Ciptakan lingkungan yang bersih dan ventilasi yang cukup

R/. Lingkungan yang kotor akan mneingkatkan pertumbuhan kuman pathogen

  1. Informasikan perlunya tindakan isolasi

R/. Penurunan daya tahan tubuh memudahkan berkembangbiaknya kuman pathogen. Tindakan isolasi sebagai upaya menjauhkan dari kontak langsung dgn kuman pathogen

  1. Kaji tanda-tanda vital termasuk suhu badan.

R/. Peningkatan suhu badan menunjukkan adanya infeksi sekunder.

  1. Kaji frekwensi nafas, bunyi nafas, batuk dan karakterostik sputum.
  2. Observasi kulit/membrane mucosa kemungkinan adanya lesi/perubahan warna
  3. bersihkan kuku setiap hari

R/ Luka akibat garukan memudahkan timbul infeksi luka

  1. Perhatikan adanya tanda-tanda adanya inflamasi

R/ Panas kemerahan pembengkakan merupakan tanda adanya infeksi

  1. Awasi penggunaan jarum suntik dan mata pisau secara ketat dengan menggunakan wadah tersendiri.

R/ Tindakan prosuder dapat menyebabkan perlukaan pada permukaan kulit.

Dx 2 : Defisit volume cairan tubuh b/d diare berat, status hipermetabolik.

Tujuan : Klien akan mempertahankan tingkat hidrasi yang adekuat

Tindakan :

  1. Pantau tanda-tanda vital termasuk CVP bila terpasang.

R/ denyut nadi/HR meningkat, suhu tubuh menurun, TD menurun menunjukkan adanya dehidrasi.

  1. Catat peningkatan suhu dan lamanya, berikan kmpres hangat, pertahankan pakaian tetap kering, kenyamanan suhu lingkungan.

R/ Suhu badan meningkat menunjukkan adanya hipermetabolisme.

  1. Kaji turgor kulit, membrane mukosa dan rasa haus.
    1. Timbang BB setiap hari

R/. penurunan BB menunjukkan pengurangan volume cairan tubuh.

5.  Catat pemasukan cairan mll oral sedikitnya 2500 ml/hr.

Mempertahankan keseimbangan, mengurangi rasa haus  dan melembabkan membrane mucosa.

  1. Berikan maknan yang mudah dicerna dan tdk merangsang

Peningkatan peristaltic menyebabkan penyerapan cairan      pd dinding usus akan kurang.

Dx 3. Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d hambatan asupan makanan (muntah/mual), gangguan intestinal, hipermetabolik.

Tujuan: klien akan menunjukkan peningkatan BB ideal.

Tindakan:

  1. Kaji kemampuan mengunyah, merasakan dan menelan.

Lesi pada mulut, esophagus dpt menyebabkan disfagia

  1. auskultasi bising usus

Hipermetabolisme saluran gastrointestinal akan menurunkan tingkat penyerapan usus.

  1. timbang BB setiap hari

BB sebagai indicator kebutuhan nutrisi yang adekuat

  1. hindari adanya stimulus leingkungan yang berlebihan.
  2. berikan perawatan mulut, awasi tindakan pencegahan sekresi. Hindari obat kumur yang mengandung alcohol.

Pengeringan mucosa, lesi pd mulut dan bau mulut akan menurunkan nafsu makan.

  1. rencanakan makan bersama keluarga/org terdekat. Barikan makan sesuai keinginannya (bila tdk ada kontraindidkasi)
  2. sajikan makanan yang hangat dan berikan dalam volume sedikit
  3. dorong klien untuk duduk saat makan.

Dx. 4. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru, melemahnya otot pernafasan.

Tujuan: klien akan mmempertahankan pola nafas yang efektif

Tindakan:

  1. auskultasi bunyi nafas tambahan

bunyi nafas tambahan menunjukkan adanya infeksi jalan nafas/peningkatan sekresi.

  1. catat kemungkinan adanya sianosis, perubahan frekwensi nafas dan penggunaan otot asesoris.
  2. berikan posisi semi fowler
  3. lakukan section bila terjadi retensi sekresi jalan nafas

EVALUASI

  1. Klien akan menunjukkan tanpa adanya tanda-tanda infeksi (tdk ada demam, sekresi tdk purulent)
  2. Klien akan mempertahankan tingkat hidrasi yang adekuat
  3. Klien akan menunjukkan peningkatan BB ideal.
  4. Klien akan mmempertahankan pola nafas yang efektif

DAFTAR PUSTAKA

Bruner, Suddarth. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Volume 3. Jakarta : EGC. 2002

http://andaners.wordpress.com/asuhan-keperawatan/

Askep Hiperemesis Gravidarum


ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL DENGAN HIPEREMESIS GRAVIDARUM

A. Pengertian

Hiperemesis Gravidarum adalah mual dan muntah yang berlebihan sehingga pekerjaan sehari-hari terganggu dan keadaan umum ibu menjadi buruk. (Sarwono Prawirohardjo, Ilmu Kebidanan, 1999).

Hiperemesis gravidarum adalah muntah yang terjadi sampai umur kehamilan 20 minggu, begitu hebat dimana segala apa yang dimakan dan diminum dimuntahkan sehingga mempengaruhi keadaan umum dan pekerjaan sehari-hari, berat badan menurun, dehidrasi, terdapat aseton dalam urine, bukan karena penyakit seperti Appendisitis, Pielitis dan sebagainya (http://zerich150105.wordpress.com/).

Dalam buku obstetri patologi (1982) Hiperemesis Gravidarum adalah suatu keadaan dimana seorang ibu hamil memuntahkan segala apa yang di makan dan di minum sehingga berat badannya sangat turun, turgor kulit kurang, diuresis kurang dan timbul aseton dalam air kencing (http://healthblogheg.blogspot.com/).

Hiperemesis Gravidarum adalah suatu keadaan pada ibu hamil yang ditandai dengan muntah-muntah yang berlebihan (muntah berat) dan terus-menerus pada minggu kelima sampai dengan minggu kedua belas Penyuluhan Gizi Rumah Sakit A. Wahab Sjahranie Samarinda (http://healthblogheg.blogspot.com/).

  1. Etiologi

Penyebab Hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti. Perubahan-perubahan anatomik pada otak, jantung, hati dan susunan saraf disebabkan oleh kekurangan vitamin serta zat-zat lain akibat inanisi.

Beberapa faktor predisposisi dan faktor lain yang ditemukan :

a)      Faktor predisposisi yang sering dikemukakan adalah primigravida, mola hidatidosa dan kehamilan ganda. Frekuensi yang tinggi pada mola hidatidosa dan kehamilan ganda memimbulkan dugaan bahwa faktor hormon memegang peranan, karena pada kedua keadaan tersebut hormon Khorionik gonadotropin dibentuk berlebihan.

b)      Masuknya vili khorialis dalam sirkulasi maternal dan perubahan metabolik akibat hamil serta resistensi yang menurun dari pihak ibu tehadap perubahan ini merupakan faktor organik.

c)      Alergi. Sebagai salah satu respon dari jaringan.ibu terhadap anak, juga disebut sebagai salah satu faktor organik.

d)     Faktor psikologik memegang peranan yang penting pada penyakit ini walaupun hubungannya dengan terjadinya hiperemesis gravidarum belum diketahui dengan pasti. Rumah tangga yang retak, kehilangan pekerjaan, takut terhadap kehamilan dan persalinan, takut terhadap tanggung jawab sebagai ibu, dapat menyebabkan konflik mental yang dapat memperberat mual dan muntah sebagai ekspresi tidak sadar terhadap keengganan menjadi hamil atau sebagai pelarian karena kesukaran hidup. Tidak jarang dengan memberikan suasana yang baru sudah dapat membantu mengurangi frekwensi muntah klien

(http://zerich150105.wordpress.com/).

  1. Patofisiologi
    Ada yang menyatakan bahwa, perasaan mual adalah akibat dari meningkatnya kadar estrogen, oleh karena keluhan ini terjadi pada trimester pertama.
    Pengaruh psikologik hormon estrogen ini tidak jelas, mungkin berasal dari sistem saraf pusat atau akibat berkurangnya pengosongan lambung. Penyesuaian terjadi pada kebanyakan wanita hamil, meskipun demikian mual dan muntah dapat berlangsung berbulan-bulan.
    Hiperemesis garavidarum yang merupakan komplikasi mual dan muntah pada hamil muda, bila terjadi terus-menerus dapat menyebabkan dehidrasi dan tidak seimbangnya elektrolit dengan alkalosis hipokloremik. Belum jelas mengapa gejala ini hanya terjadi pada sebagian kecil wanita, tetapi faktor psikologik merupakan faktor utama, disamping faktor hormonal. Yang jelas wanita yang sebelum kehamilan sudah menderita lambung spastik dengan gejala tak suka makan dan mual, akan mengalami emesis gravidarum yang berat.Hiperemesis gravidarum ini dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi. Karena oksidasi lemak yang tak sempurna, terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseton-asetik, asam hidroksi butirik dan aseton dalam darah. Kekurangan cairan yang diminum dan kehilangan cairan karena muntah menyebabkan dehidrasi, sehmgga cairan ekstraselurer dan plasma berkurang. Natrium dan Khlorida darah turun, demikian pula Khlorida air kemih. Selain itu dehidrasi menyebabkan hemokonsentrasi, sehingga aliran darah ke jaringan berkurang. Hal ini menyebabkan jumlah zat makanan dan oksigen ke jaringan berkurang pula dan tertimbunlah zat metabolik yang toksik. Kekurangan Kalium sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya ekskresi lewat ginjal, bertambahnya frekuensi muntah-muntah yang lebih banyak, dapat merusak hati dan terjadilah lingkaran setan yang sulit dipatahkan.
    (http://zerich150105.wordpress.com/).
  2. Tanda Dan Gejala
    Hiperemesis gravidarum, menurut berat ringannya gejala dapat dibagi dalam 3 (tiga) tingkatan yaitu :

a)      Tingkatan I :

Muntah terus menerus yang mempengaruhi keadaan umum penderita, ibu merasa lemah, nafsu makan tidak ada, berat badan menurun dan nyeri pada epigastrium. Nadi meningkat sekitar 100 kali per menit, tekanan darah sistol menurun turgor kulit berkurang, lidah mengering dan mata cekung.

b)      Tingkatan II :

Penderita tampak lebih lemah dan apatis, turgor kulit lebih berkurang, lidah mengering dan nampak kotor, nadi kecil dan cepat, suhu kadang-kadang naik dan mata sedikit ikterus. Berat badan menurun dan mata menjadi cekung, tensi rendah, hemokonsentrasi, oliguri dan konstipasi.

Aseton dapat tercium dalam hawa pernapasan, karena mempunyai aroma yang khas dan dapat pula ditemukan dalam kencing.

c)      Tingkatan III:

Keadaan umum lebih parah, muntah berhenti, kesadaran menurun dan somnolen sampai koma, nadi kecil dan cepat, suhu badan meningkat dan tensi menurun. Komplikasi fatal dapat terjadi pada susunan saraf yang dikenal sebagai ensefalopati Wemicke, dengan gejala : nistagtnus dan diplopia. Keadaan ini adalah akibat sangat kekurangan zat makanan, termasuk vitamin B kompleks. Timbulnya ikterus adalah tanda adanya payah hati.

(http://healthblogheg.blogspot.com/)

  1. Komplikasi

Dehidrasi berat, ikterik, takikardia, suhu meningkat, alkalosis, kelaparan gangguan emosional yang berhubungan dengan kehamilan dan hubungan keluarga, menarik diri dan depresi (http://healthblogheg.blogspot.com/)

  1. Pemeriksaan Diagnostik

a)      USG (dengan menggunakan waktu yang tepat) : mengkaji usia gestasi janin dan adanya gestasi multipel, mendeteksi abnormalitas janin, melokalisasi plasenta.

b)      Urinalisis : kultur, mendeteksi bakteri, BUN.

c)      Pemeriksaan fungsi hepar: AST, ALT dan kadar LDH.
(http://zerich150105.wordpress.com/)

  1. Penatalaksanaan

Pencegahan terhadap Hiperemesis gravidarum perlu dilaksanakan dengan jalan memberikan pcnerapan tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu proses yang fisiologik, memberikan keyakinan bahwa mual dan kadang-kadang muntah merupakan gejala yang flsiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah kehamilan 4 bulan, mengajurkan mengubah makan sehari-hari dengan makanan dalam jumlah kecil tetapi lebih sering. Waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur, tetapi dianjurkan untuk makan roti kering atau biskuit dengan teh hangat.Makanan yang berminyak dan berbau lemak sebaiknya dihindarkan. Makanan dan minuman sebaiknya disajikan dalam keadaan panas atau sangat dingin.

Obat-obatan

Sedativa yang sering digunakan adalah Phenobarbital. Vitamin yang dianjurkan Vitamin B1 dan B6 Keadaan yang lebih berat diberikan antiemetik sepeiti Disiklomin hidrokhloride atau Khlorpromasin. Anti histamin ini juga dianjurkan seperti Dramamin, Avomin

Isolasi

Penderita disendirikan dalam kamar yang tenang tetapi cerah dan peredaran udara yang baik. Tidak diberikan makan/minuman selama 24 -28 jam. Kadang-kadang dengan isolasi saja gejaia-gejala akan berkurang atau hilang tanpa pengobatan.

Terapi psikologik

Perlu diyakinkan pada penderita bahwa penyakit dapat disembuhkan, hilangkan rasa takut oleh karena kehamilan, kurangi pekerjaan yang serta menghilangkan masalah dan konflik, yang kiranya dapat menjadi latar belakang penyakit ini.

Cairan parenteral

Berikan cairan- parenteral yang cukup elektrolit, karbohidrat dan protein dengan Glukosa 5% dalam cairan garam fisiologik sebanyak 2-3 liter per hari. Bila perlu dapat ditambah Kalium dan vitamin, khususnya vitamin B kompleks dan vitamin C. Bila ada kekurangan protein, dapat diberikan pula asam amino secara intra vena.

Penghentian kehamilan

Pada sebagian kecil kasus keadaan tidak menjadi baik, bahkan mundur. Usahakan mengadakan pemeriksaan medik dan psikiatri bila keadaan memburuk. Delirium, kebutaan, tachikardi, ikterus anuria dan perdarahan merupakan manifestasi komplikasi organik. Dalam keadaan demikian perlu dipertimbangkan untuk mengakhiri kehamilan. Keputusan untuk melakukan abortus terapeutik sering sulit diambil, oleh karena di satu pihak tidak boleh dilakukan terlalu cepat, tetapi dilain pihak tak boleh menunggu sampai terjadi gejala ireversibel pada organ vital.

Diet

a)      Diet hiperemesis I diberikan pada hiperemesis tingkat III.

Makanan hanya berupa rod kering dan buah-buahan. Cairan tidak diberikan bersama makanan tetapi 1 — 2 jam sesudahnya. Makanan ini kurang dalam semua zat – zat gizi, kecuali vitamin C, karena itu hanya diberikan selama beberapa hari.

b)      Diet hiperemesis II diberikan bila rasa mual dan muntah berkurang.

Secara berangsur mulai diberikan makanan yang bernilai gizi linggi. Minuman tidak diberikan bersama makanan . Makanan ini rendah dalam semua zat-zal gizi kecuali vitamin A dan D.

c)      Diet hiperemesis III diberikan kepada penderita dengan hiperemesis ringan.
Menurut kesanggupan penderita minuman boleh diberikan bersama makanan. Makanan ini cukup dalam semua zat gizi kecuali Kalsium.

  1. Prognosis
    Dengan penanganan yang baik prognosis Hiperemesis gravidarum sangat memuaskan. Penyakit ini biasanya dapat membatasi diri, namun demikian pada tingkatan yang berat, penyakit ini dapat mengancam jiwa ibu dan janin.

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan

  1. Aktifitas istirahat
    Tekanan darah sistol menurun, denyut nadi meningkat (> 100 kali per menit).
  2. Integritas ego
    Konflik interpersonal keluarga, kesulitan ekonomi, perubahan persepsi tentang kondisinya, kehamilan tak direncanakan.
  3. Eliminasi
    Pcrubahan pada konsistensi; defekasi, peningkatan frekuensi berkemih Urinalisis : peningkatan konsentrasi urine.
  4. Makanan/cairan
    Mual dan muntah yang berlebihan (4 – 8 minggu) , nyeri epigastrium, pengurangan berat badan (5 – 10 Kg), membran mukosa mulut iritasi dan merah, Hb dan Ht rendah, nafas berbau aseton, turgor kulit berkurang, mata cekung dan lidah kering.
  5. Pernafasan
    Frekuensi pernapasan meningkat.
  6. Keamanan
    Suhu kadang naik, badan lemah, icterus dan dapat jatuh dalam koma
  7. Seksualitas
    Penghentian menstruasi, bila keadaan ibu membahayakan maka dilakukan abortus terapeutik.
  8. Interaksi sosial
    Perubahan status kesehatan/stressor kehamilan, perubahan peran, respon anggota keluarga yang dapat bervariasi terhadap hospitalisasi dan sakit, sistem pendukung yang kurang.
  9. Pembelajaran dan penyuluhan

1. Segala yang dimakan dan diminum dimuntahkan, apalagi apalahi kalau belangsung sudah lama.

2. Berat badan turun lebih dari 1/10 dari berast badan normal

3. Turgor kulit, lidah kering

4. Adanya aseton dalam urine
(http://zerich150105.wordpress.com/)

B. Diagnosa Keperawatan

  1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan frekuensi mual dan muntah berlebihan.
  2. Deflsit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan yang berlebihan.
  3. Koping tidak efektif berhubungan dengan perubahan psikologi kehamilan.
  4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan.
    (http://zerich150105.wordpress.com/)

C. Rencana Keperawatan

1)      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan frekuensi mual dan muntah berlebihan.

Intervensi

  1. Batasi intake oral hingga muntah berhenti.
    Rasional : Memelihara keseimbangan cairan elektfolit dan mencegah muntah selanjutnya.
  2. Berikan obat anti emetik yang diprogramkan dengan dosis rendah, misalnya Phenergan 10-20mg/i.v.
    Rasional : Mencegah muntah serta memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit
  3. Pertahankan terapi cairan yang diprogramkan.
    Rasional : Koreksi adanya hipovolemia dan keseimbangan elektrolit
  4. Catat intake dan output.
    Rasional : Menentukan hidrasi cairan dan pengeluaran melului muntah.
  5. Anjurkan makan dalam porsi kecil tapi sering
    Rasional : Dapat mencukupi asupan nutrisi yang dibutuhkan tubuh
  6. Anjurkan untuk menghindari makanan yang berlemak
    Rasional : dapat menstimulus mual dan muntah
  7. anjurkan untuk makan makanan selingan seperti biskuit, roti dan the (panas) hangat sebelum bagun tidur pada siang hari dan sebelum tidur
    Rasional : Makanan selingan dapat mengurangi atau menghindari rangsang mual muntah yang berlebih
  8. Catal intake TPN, jika intake oral tidak dapat diberikan dalam periode tertentu.
    Rasional : Untuk mempertahankan keseimbangan nutrisi.
  9. Inspeksi adanya iritasi atau Iesi pada mulut.
    Rasional : Untuk mengetahui integritas inukosa mulut.
  10. Kaji kebersihan oral dan personal hygiene serta penggunaan cairan pembersih mulut sesering mungkin.
    Rasional : Untuk mempertahankan integritas mukosa mulut
  11. Pantau kadar Hemoglobin dan Hemotokrit
    Rasional : Mengidenfifikasi adanya anemi dan potensial penurunan kapasitas pcmbawa oksigen ibu. Klien dengan kadar Hb < 12 mg/dl atau kadar Ht rendah dipertimbangkan anemi pada trimester I.
  12. Test urine terhadap aseton, albumin dan glukosa..
    Rasional : Menetapkan data dasar ; dilakukan secara rutin untuk mendeteksi situasi potensial resiko tinggi seperti ketidakadekuatan asupan karbohidrat, Diabetik kcloasedosis dan Hipertensi karena kehamilan.
  13. Ukur pembesaran uterus
    Rasional : Malnutrisi ibu berdampak terhadap pertumbuhan janin dan memperberat penurunan komplemen sel otak pada janin, yang mengakibatkan kemunduran pcrkembangan janin dan kcmungkinan-kemungkinan lebih lanjUT

2)      Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan yang berlebihan

Intervensi

1. Tentukan frekuensi atau beratnya mual/muntah.
Rasional :

Memberikan data berkenaan dengan semua kondisi. Peningkatan kadar hormon Korionik gonadotropin (HCG), perubahan metabolisme karbohidrat dan penurunan motilitas gastrik memperberat mual/muntah pada trimester

  1. Tinjau ulang riwayat kemungkinah masalah medis lain (misalnya Ulkus peptikum, gastritis.
    Rasional :

Membantu dalam mengenyampingkan penyebab lain untuk mengatasi masalah khusus dalam mengidentifikasi intervensi.

  1. Kaji suhu badan dan turgor kulit, membran mukosa, TD, input/output dan berat jenis urine. Timbang BB klien dan bandingkan dengan standar
    Rasional : Sebagai indikator dalam membantu mengevaluasi tingkat atau kebutuhan hidrasi.
  2. Anjurkan peningkatan asupan minuman berkarbonat, makan sesering mungkin dengan jumlah sedikit. Makanan tinggi karbonat seperti : roti kering sebelum bangun dari tidur.
    Rasional : Membantu dalam meminimalkan mual/muntah dengan menurunkan keasaman lambung.

3)      Cemas berhubungan dengan Koping tidak efektif; perubahan psikologi kehamilan

Intervensi :

  1. Kontrol lingkungan klien dan batasi pengunjung
    Rasional : Untuk mencegah dan mengurangi kecemasan
  2. Kaji tingkat fungsi psikologis klien
    Rasional : Untuk menjaga intergritas psikologis
  3. Berikan support psikologis
    Rasional : Untuk menurunkan kecemasan dan membina rasa saling percaya
  4. Berikan penguatan positif
    Rasional : Untuk meringankan pengaruh psikologis akibat kehamilan
  5. Berikan pelayanan kesehatan yang maksimal
    Rasional : Penting untuk meningkatkan kesehatan mental klien

4)      Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan

Intervensi :

  1. Anjurkan klien membatasi aktifitas dengan isrirahat yang cukup.
    Rasional : Menghemat energi dan menghindari pengeluaran tenaga yang terus-menerus untuk meminimalkan kelelahan/kepekaan uterus
  2. Anjurkan klien untuk menghindari mengangkat berat.

Rasional : Aktifitas yang ditoleransi sebelumnya mungkin tidak dimodifikasi untuk wanita beresiko.

  1. Bantu klien beraktifitas secara bertahap
    Rasional : Aktifitas bertahap meminimalkan terjadinya trauma seita meringankan dalam memenuhi kebutuhannya.
  2. Anjurkan tirah baring yang dimodifikasi sesuai indikasi
    Rasional : Tingkat aktifitas mungkin periu dimodifikasi sesuai indikasi.
    (http://zerich150105.wordpress.com/)

D. Evaluasi

  1. Mual dan mutah tidak ada lagi.
  2. Keluhan subyektif tidak ada.
  3. Tanda-tanda vital baik.

(http://cakmoki.blogsome.com/)

REFERENSI

http://cakmoki.blogsome.com/

http://zerich150105.wordpress.com/
http://healthblogheg.blogspot.com/

Ikuti

Get every new post delivered to your Inbox.

Bergabunglah dengan 38 pengikut lainnya.

%d blogger menyukai ini: